隨著醫療技術的發展 ,越來越多復雜手術在臨床開展 ,圍手術期 “低體溫” 的發生率也越來越高。有文獻報道 ,術中低體溫發生率為 50 %～70 %[1 ]。
低體溫可影響凝血功能、**代謝、腎臟功能和心肌收縮力 ,增加術后并發癥的發生率 ,對手術病人的危害較大。即使是輕度低體溫(臨床上將溫度 34～36 ℃稱為輕度低體溫[2 ]) 也可以導致很多并發癥[3 ,4 ]。
現對圍手術期低體溫發生的原因、低體溫對機體的危害及預防低體溫發生的各種方法和護理措施綜述如下 ,旨在有效的預防和減少圍手術期低體溫的發生 ,降低術后并發癥 ,提高圍手術期的護理質量。
1 低體溫的影響因素
1.1 麻醉因素 全身麻醉時 ,麻醉劑以劑量依賴方式抑制溫度調節 ,抑制血管收縮和寒戰的程度是抑制出汗的 3倍[5 ]。
研究表明 ,全麻下人體核心溫度的變化可由原有的012 ℃增加至 4 ℃,高達正常體溫調節閾值區間的 20 倍[6 ]。
另外 ,全身麻醉后氣管直接與外界空氣相通 ,喪失了上呼吸道對吸入氣體的濾過、加溫和濕化 ,使大量冷而干燥的空氣直接進入肺部 ,呼吸帶走體內大量熱量 ,導致體溫下降。區域阻滯麻醉產生的神經阻滯阻斷了麻醉區域神經的傳出和傳入 ,既干擾溫度感受器 ,又抑制正常的溫度調節反應如出汗或血管收縮和寒戰 ,體熱由深部向外傳導 ,使體溫下降。
肌松藥使全身骨骼肌處于松弛狀態 ,消除肌緊張及肌肉運動的產熱 ,而導致體溫下降。
1.2 環境因素
Morris 實 ,若手術室的室溫低于 21 ℃時 ,病人往往出現體溫過低[7 ]。近年來 ,隨著技術的發展 ,越來越多的手術室采用凈化空氣層流設備 ,通常情況下手術室的溫度一般控制在 22～24 ℃。由此可見 ,層流手術室的常規溫度和室內空氣快速對流的兩個因素 ,會增加病人機體的散熱 ,更容易導致病人體溫下降。
1.3 機體散熱因素 使用揮發性**液** ,**液的蒸發要吸收和帶走大量熱量 ,使體溫下降迅速。手術時間長 ,體表暴露面積大 ,手術切口大 ,腸管、腹膜及胸腔內容物暴露時間長 ,使水分從手術中蒸發 ,都是重要的散熱原因術中反復用大量的生理鹽水沖洗 ,病人身體上的覆蓋巾部分被沖洗水浸透 ,導致機體熱量的散失[9 ]。
1.4 輸液輸血的因素
大量快速輸注冷晶體或庫血可使體溫下降。據觀察 ,在室溫下輸入1 u 4 ℃冷凍庫血或1 L 冷晶體液可使體溫下降0125 ℃[6 ]。有報道[10 ],500 ml 庫存血在5～10 min 被輸入人體會使體溫降低 015～1 ℃。因此 ,大量輸入未復溫的液體或血液可明顯降低機體溫度。
1.5 年齡因素
兒童體溫調節**發育不健全 ,體溫易隨室溫下降。如 < 1 歲嬰兒常溫下手術1 h體溫可下降015 ℃;手術 2 h以上可下降 3～4 ℃。老年人基礎代謝率低 ,體溫下降的發生率也較高。
1.6 自身因素 病人緊張、恐懼、害怕等情緒波動 ,使血液重新分配 ,影響回心血量和微循環 ,術中易致低體溫。病人術前禁食 8 h左右 ,如果自身體質較差 ,會對冷刺激敏感性增強 ,導致抵抗力減弱 ,手術引發的冷刺激易引起體溫下降[7 ]。
2 低體溫對機體的影響
2.1 寒戰的發生率增加
人體體溫調節系統通常保持體溫接近 37 ℃,患者體溫約降低 1 ℃,就會出現寒戰 ,這使機體耗氧增加 ,心血管系統供血需求增加[11 ]。
低溫引起寒戰可顯著增加氧耗和二氧化碳生成。在全麻恢復過程中 ,沒有進行有效復溫的患者 ,寒戰發生率約 40 % ,寒戰引起的肌肉活動增加使耗氧量增加 4816 % ,寒戰增加患者不適感 ,以及引起傷口疼痛 ,而需增加止痛劑用量。
2.2 手術切口的感染率增加; 有研究表明 ,輕度體溫降低可直接損害骨髓**功能 ,尤其是抑制中性粒細胞的氧化釋放 ,減少多核白細胞向感染部位移動 ,減少皮膚血流量 ,抑制對氧的攝取 ,增加傷口感染率[12 ]。Kurz 等[13 ,14 ]報道 ,擇期大腸切除手術病人在手術期間發生低體溫 ,相對于未發生低體溫的病人傷口感染率增加 3 倍 ,住院時間延長20 %左右。
2.3 影響凝血功能 輕度體溫降低可使循環血中血小板數減少 ,降低血小板功能 ,降低凝血因子的活性 ,并且血纖維蛋白溶解系統。從而導致出血時間延長[15 ,16 ]。嚴重低溫可導致 DIC。在一項臨床觀察中揭示:出血時間與皮膚溫度成反比 ,出血量與傷口溫度成反比。實驗明 ,圍術期體溫降低顯著增加失血量和對輸血的需要。而另一方面 ,低溫又導致靜脈瘀滯和部氧供減少 ,進一步引起深靜脈血栓形成。
2.4 對心血管的影響 輕度低溫時交感神經興奮 ,心率加快 ,心肌收縮力增強 ,心輸出量增加 ,外周血管收縮。
外周阻力增加和血液黏稠度升高 ,會增加心臟做功 ,可能導致心肌缺血和心律失常。
Frank 等對接受胸部、腹部和血管手術的高危心血管病人進行了研究 ,發現體溫較低的病人相對于正常體溫者的圍術期心血管**事件發生率的 300 %[17 ]。
2.5 影響機體代謝
低溫可降低代謝率和氧的供給 ,體溫每降低 1 ℃,約降低機體需氧量 7 %[18 ]。低溫會使在體內的代謝減慢 ,導致術后清醒時間明顯延長。
當氧傳送不足 ,甚至不能滿足低溫時低氧化代謝的需求 ,可引起乳酸性231蛇志 Journal of SNA KE (Scien & NAture are KEy to health) 2009 年第 21 卷第 2 期 Vol . 21 No. 2 ,2009酸中毒。
216 對**神經系統的影響 低溫對**神經系統的影響其明顯 ,體溫每下降 1 ℃,腦血流量減少 6 %～7 % ,出現意識障礙、判斷力損害和模糊[19 ]。
3 預防低體溫的護理措施
3.1 心理護理
由于術前病人情緒的波動在術中容易發生低體溫 ,因此加強手術前的心理疏導有助于預防低體溫的發生。手術室護士參與術前討論及術前訪視 ,了解病人的病情 ,對病人進行綜合評估 ,針對性地制定術中護理方案[20 ]。
同時訪視時面對面本論文交流 ,可消除病人對手術室和工作人員的陌生感 ,緩解病人的焦慮情緒 , 使其處于*佳生理和心理階段 ,減輕病人因為精神因素導致對冷刺激的閾值下降。
3.2 調節室溫 手術室內溫度控制在 22～25 ℃,濕度在40 %～60 % ,新生兒及早產兒手術室室溫保持在 27～29 ℃。
3.3 覆蓋物
在接送病人時注意病人保溫 ,冬天加蓋毛毯、棉被 ,不要過多暴露病人。由于軀體暴露熱量容易散失 ,而且體表溫度比溫度下降速度更快 ,因此實施麻醉及手術時應盡可能減少身體暴露面積 ,注意肢體保暖 ,尤其對于小兒、老年人及危重病人[21 ]。有試驗表明 ,單層覆蓋物即能有效降低散熱的 30 % ,不施手術部位用保暖性能好的被服或手術巾遮蓋 ,使之與周圍的冷空氣隔離 ,盡量避免弄濕被服 ,保持手術床的干燥[22 ]。對于手術部位皮膚 ,采用含碘的 3 M手術粘貼巾粘貼在切口周圍裸露的部位 ,保護皮膚 ,減少皮膚散熱 ,減少手術中單對皮膚的冷刺激[23 ]。
3.4 電熱毯的應用
(1)電熱毯:在手術前將電熱毯鋪在手術床上 ,在電熱毯上面鋪一層橡皮布和一次性單巾 ,防止漏電 ,病人睡在電熱毯上 ,術中根據需要隨時調節適宜溫度。(2)循環水毯:術前將循環水毯鋪在手術床上 ,病人睡在水毯上 ,調節水毯的溫度而調節病人體溫 ,水毯溫度可調節在 30～41 ℃。
(3)充氣式保溫毯:充氣式保溫毯對體表施加溫度的高對流氣體 ,加上四肢用保溫毯纏繞 ,一方面能提高外周皮膚溫度 ,減少體內熱量向外周轉移;另一方面隔除體表熱量向周圍環境擴散[19 ]。有效預防了術中低體溫的發生 ,是目前較新的保暖措施。
3.5 減少因**液蒸發帶走的熱量 因為乙醇在皮膚上能迅速蒸發、吸收和帶走大量的熱量 ,可使體溫在短時間內降低。因此 ,在手術**過程中不采用揮發性的**液 ,可用Betadine 等**液代替揮發性的**液[23 ]。
3.6 輸入復溫的庫血、液體 實驗表明 ,術中若靜脈輸注大量低溫液體可誘發寒戰 ,短時間內輸入大量 4 ℃的庫血 ,不但可造成低溫 ,還可引起心律失常 ,甚至心臟驟停。有研究表明 ,靜脈輸注的液體復溫至 37 ℃可以預防低體溫的發生[24 ]。
因此 ,進行輸液、輸血前用加溫器將液體、庫血進行復溫 ,是*簡單、*有效地預防體溫下降的方法(但有些**如青霉素、維生素 C等不能加溫) 。
3.7 呼吸道的加溫 熱化氣體 ,利用呼吸蒸發器加熱吸入氧氣 ,預防呼吸道散熱 ,可減少深部溫度繼續下降。在全身麻醉病人中應用濕熱交換器(人工鼻)能保持呼吸道內恒定溫度和濕度[25 ]。
3.8 防止體腔熱量散失對于手術時間長、胃腸管等腹腔臟器長時間暴露者 ,術中使用溫熱鹽水紗布覆蓋腸管;需行腹腔沖洗者 ,使用溫熱液體沖洗體腔等 ,以減少體熱的散失[26 ]。
3.9 加強手術過程中對病人的體溫檢測 采用合理的體溫監測方法 ,在手術過程中巡回護士要加強對病人皮膚溫度的觀察 ,對早期出現低體溫者要及時采取相應的護理手段進行適當的保暖。
4 小結
目前 ,手術前和手術過程中控制體表和體腔的散熱 ,采取多種護理措施營造從體內到體外溫暖舒適的內外環境 ,可有效的防止病人術中發生低體溫。其積意義在于有效地防止了由于低體溫帶來的并發癥 ,減輕了病人的痛苦 ,縮短了病人的住院時間 ,減輕了病人的經濟壓力 ,有利于早日康復。
同時 ,醫院也增加了醫療資源的使用率。運用護理手段不僅能有效干預術中低體溫的發生 ,而且方法簡單、易行 ,適宜在臨床推廣。同時也提高了手術室護理質量 ,深化了護理內涵。