目前，尚無理想的實驗室檢查有助于預測慢性肝病或肝硬化患者的出凝血風險。預防性或**性抗凝有可能改善患者預后，但應綜合衡量其血栓及出血的發生風險，并進行個體化選擇。
                                                                              ——血液科醫生觀點

肝病患者的出凝血異常

慢性肝病及肝硬化患者常存在多種止血和凝血指標的異常，如血小板計數下降、凝血酶原時間（PT）延長、纖維蛋白原水平下降等，臨床上常將慢性肝病視為具有高出血風險的**類型，尤其是在進行有創操作或手術時。

在正常個體，為防止出血和血栓事件的發生，機體的凝血系統、抗凝系統以及纖溶系統之間存在動態而精細的平衡。然而，慢性肝病或肝硬化患者在上述各方面均存在顯著異常，其主要表現在以下5方面。

1.血小板數量及功能異常 慢性肝病或肝硬化患者常存在血小板數量的減少。血小板減少的機制包括門脈高壓導致血小板在脾臟淤滯、促血小板生成素產生減少（主要由肝臟合成）、可能的骨髓增生受抑制以及**相關的血小板破壞增多。此外，慢性肝病患者還常伴血小板功能異常如血小板聚集能力下降等。

2.凝血因子合成障礙 肝臟是幾乎有凝血因子[除血管性血友病因子（VWF）外]的合成部位，因此肝病可導致多種凝血因子（因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和公式）合成障礙。其中，因子公式除了在肝臟合成外，還可以由肝外的內皮細胞合成，由于肝病患者常伴有肝外合成水平升高，因此此類患者因子公式處于正?；蛏郀顟B。

此外，慢性肝病患者亦伴有VWF水平的升高。膽汁淤積導致的維生素K吸收障礙亦可能影響慢性肝病患者凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的生成。

3.纖維蛋白原質與量異常 纖維蛋白原在輕度肝病患者常處于正常或升高狀態，而在重度肝病患者中可出現水平的下降。肝硬化患者?？砂橛欣w維蛋白原的功能異常（異常纖維蛋白原合成）。

4.抗凝蛋白缺乏 肝病患者在合成凝血因子障礙的同時，亦存在著生理性抗凝蛋白的合成障礙，常伴有抗凝血酶（AT）、蛋白C和蛋白S的水平降低。

5.纖溶系統異常 除型纖溶酶原物（tPA）和纖溶酶原物抑制物1（PAI-1）之外，幾乎有與纖溶系統有關的蛋白均經肝臟合成。同時，肝臟也是**纖溶物的器官。在肝病患者可檢測出纖溶酶原、α2抗纖溶酶、凝血酶的纖溶抑制物等水平的降低。

肝病對纖溶活性的影響并不一致，一方面可因纖溶酶原合成減少而減低纖溶活性，也可以由于纖溶抑制物的減少和**纖溶劑的能力下降而導致纖溶活性增強。通常情況下，多數慢性肝病和肝硬化患者均表現為纖溶亢進的狀態。

肝病患者的出凝血事件

臨床上?？梢杂^察到慢性肝病或肝硬化患者的出血表現，如皮膚淤斑、鼻衄或齒齦出血，但通常為輕度出血。而門脈高壓致的胃底食管靜脈曲張破裂出血是肝病患者較嚴重的出血事件，更多為臨床醫師關注。事實上，肝病自身導致的出凝血異常在其中的仍存在廣泛爭議。

此外，肝病患者還可發生如門靜脈血栓、肝靜脈血栓及外周靜脈血栓栓塞事件（下肢深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞），并且門脈系統血栓形成在此類患者中具有較高的發病率。但目前尚未有任何一項實驗室檢查能夠準確而有效地評估或預測慢性肝病其出血或血栓性事件發生風險。

肝病抗凝**的綜合管理

由于絕大多數關于靜脈血栓栓塞癥抗凝**的研究均將嚴重肝病患者排除在外，因此目前對肝病患者進行抗凝**的相關經驗較少。肝病患者抗凝**帶來出血風險是臨床醫生考慮的主要問題。

抗凝**的潛在益處

有研究表明，急性或亞急性門靜脈血栓的肝硬化患者進行抗凝**具有較好的性，且可顯著增加血管再通率，并降低后期肝病相關**事件的發生。

近期一項關于肝硬化患者的Ⅱ期隨機對照試驗亦顯示，采用低分子量肝素（LMWH）的預防性抗凝**可顯著降低門靜脈血栓的發生率，改善患者預后和總生存，同時不伴有出血風險的增加。

此結果提示，對部分肝病或肝硬化患者，特別是同時存在血栓發生高危因素的患者（如合并腫瘤或遺傳性易栓因素、長期臥床、高齡等），抗凝**可能成為其較好的選擇。

重視抗凝**的風險評估

抗凝**必然會帶來出血風險增加，因此對于慢性肝病或肝硬化患者，進行預防性或**性抗凝**時，應綜合衡量其血栓及出血發生的風險，以達***優化。

對于已合并發生血栓事件的肝硬化患者，建議開始抗凝**前對患者胃底食管靜脈曲張的情況進行評估。如患者已存在有重度的胃底食管靜脈曲張或近期有出血事件發生，應視為高出血風險患者，其抗凝**應謹慎選擇。

在抗凝****選擇方面，由于肝病患者常伴有基礎PT和標準化比值（INR）的延長，因此采用華法林抗凝具有顯著的限性，且其抗凝療效難以檢測。就肝素類制劑而言，由于普通肝素或LMWH其抗凝均依賴于抗凝血酶，而肝病患者常伴有抗凝血酶水平的下降，因此有發生肝素抵抗的可能。如果采用LWMH對肝硬化患者進行抗凝**，應考慮監測抗因子Xa的活性。

目前口服因子Xa抑制劑及凝血酶直接抑制劑等新型抗凝藥已被用于臨床。但因應用時間較短，上述新型抗凝**是否在**肝病或肝硬化患者具有更多優勢仍有待于進一步研究驗。